[뉴스투데이=김태규 기자] 5세대 실손의료보험이 올해 연말 출시될 예정인 가운데 보험업계에서는 실손 손해율 감소 효과가 적을 것이라는 전망이 나온다. 1세대와 초기 2세대 가입자의 계약 전환이 적을 것이라는 이유에서다.

3일 보험업계에 따르면 금융당국은 이달 1일 5세대 실손의 윤곽을 공개했다. 5세대 실손은 의료체계 정상화와 보험료 공정성 제고를 목표로 하며, 급여 의료비와 중증 질환 치료비를 중심으로 적정 보상한다. 저렴한 보험료로 정말 필요할 때 도움이 되는 상품을 마련한다는 설명이다.

5세대 실손은 급여 입원과 외래(통원)를 구분해 자기 부담률을 차등 적용한다. 급여 입원의 경우 4세대와 같이 자기 부담률 20%를 유지한다. 외래는 건강보험 본인부담률과 연동해 최저 자기 부담률을 20%로 설정한다. 또 임신‧출산과 관련된 급여 의료비도 보장 범위에 포함된다.

비급여 진료는 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분하고 보장 기준 적용에 차이를 둔다. 중증 비급여는 암, 뇌혈관‧심장질환, 의귀난치성 질환, 중증화상‧외상 등 건강보험 산정 특례 대상 질환을 포함하고 기존 보장 수준을 유지한다. 상급종합병원과 종합병원 입원 시 연간 자기부담 한도를 500만원으로 정해 중증 질환자의 부담을 경감한다.

반면 비중증 비급여는 의료체계 왜곡과 보험료 상승의 주요 원인으로 지목돼 온 만큼 보장 범위를 대폭 축소한다.

기존 4세대의 가지 부담률은 30%였으나 5세대는 이를 50%로 높이고, 연간 보장 한도는 5000만원에서 1000만원으로 낮춘다. 통원 치료 한도는 회당 20만원에서 일당 20만원으로 제한한다. 내과, 외과 등에서 각각 하루 20만원 보장되던 것이 총 20만원으로 줄어드는 것이다. 다만 급여 입원은 과거와 마찬가지로 연간 5000만원까지 한도 없이 적용된다.

도수치료와 비급여 주사제는 실손보험 보장 대상에서 제외되고, 정부가 관리급여로 지정할 경우 본인부담률이 95% 상승하게 된다.

후기 2세대, 3세대, 4세대 상품 가입자의 경우 일정기간 이후 신규 판매 중인 약관으로 변경하는 조건이 있어 2026년 7월부터 2036년 7월까지 10년간 순차적으로 상품을 전환한다는 계획이다. 후기 2세대와 3세대, 4세대 계약 합계 건수는 약 2000만건이다.

다만 계약 건수가 총 1600만건인 1세대 및 초기 2세대 상픔의 경우 약관변경(재가입) 조건이 없어 계약 만기까지 개정 약관을 적용할 수 없다.

당국은 1세대‧초기 2세대 실손 가입자가 희망하는 경우에 한해 당국 권고 기준에 따라 보험사가 가입자에게 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 시행한다는 계획이다. 계약 재매입 후 가입자가 원한다면 신규 실손보험으로의 무심사 전환도 허용할 방침이다. 이 과정에서 소비자 보호를 위한 설명 강화, 숙려 기간 부여, 철회권‧취소권 보장 등의 방안을 적용하는 것도 검토 중이다. 구체적인 계약 재매입 실행방안은 올해 하반기 중 발표된다.

다만 계약 재매입 효과가 있을지는 미지수다. 1세대와 초기 2세대 실손은 본인부담금이 적고 보장 범위가 넓어 보험료가 인상되더라도 기존 계약을 유지하려고 하기 때문이다.

손보업계의 한 관계자는 <뉴스투데이>와의 통화에서 "1세대, 초기 2세대 실손의 경우 본인부담률이 적고 보장 범위가 넓다"며 "보험료 상승으로 부담이 적지 않음에도 이미 오랜 기간 납부한 만큼 보장 범위가 좁은 5세대로 갈아타려고 하지 않을 것"이라고 말했다.

이 관계자는 "오랜 기간 비싼 보험료를 납입한 가입자들의 경우 그간 납입한 보험료가 아까워서라도 계약을 전환하지 않을 것이고, 나이가 들수록 보험금을 수령할 사유가 발생할 확률이 커 가입 전환을 유도하기가 쉽지 않을 것"이라고 덧붙였다.

이 때문에 4세대 실손 도입 당시와 마찬가지로 계약 전환이 적어 손해율 감소 효과는 적을 것이라는 전망이 나온다. 2021년 출시된 4세대 실손의 경우 한시적으로 보험료 감면 혜택을 제공했으나 전환율은 10.5%에 불과했다.

손보업계의 다른 관계자는 "5세대 상품도 4세대와 마찬가지로 전환율이 낮을 것으로 보인다"면서 "실손 손해율 개선 효과는 적을 것으로 예상되고, 후기 2세대~4세대 가입자의 전환이 이뤄지면서 장기간에 걸쳐 소폭 개선되는데 그칠 것"이라고 설명했다.